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盆底肌修复是医保报销范围吗

编辑时间:2021-06-25 17:08 0 10948 复制链接

虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?


尤为突出的是,去的医院明明就是定点医院,最后看完病,医保才报销了一点点,感到困惑至极。


今天学姐就来给大家讲解一下,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。


大家必须对其认真了解,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,关于能报销多少的问题都不清楚。


报销范围


社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:


起付线


国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。


一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。


治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)


因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,


封顶线


这样说,因为报销医疗费是有限额的。


因此国家才会限制报销医疗费的额度,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。


国家为什么这么做是有原因的,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,导致其他人难以得到正常的医保保障。


不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。


报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。


报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。


定点医院和定点药店


简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。


假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。


想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。


此外,申请长期异地就诊的办法是,定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。


选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。


值得我们花精力关注的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不由医疗保险基金支付。


基本医疗保险药品目录


基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。


能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:


✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。


《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:


“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。


“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。



其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。


此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:


✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。


基本医疗保险诊疗项目


基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:


✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。


基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。


基本医疗服务设施标准


基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。


至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。


需要我们注意的点是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:


✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。


个人账户与统筹账户



学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们不会造成很大的影响。


一般日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。


学姐以前有说过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用会到达以下两个账户:


个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;


公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。


可这是较为含糊的说法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付的限度比较小。


个人账户


我们的个人账户由三部分组成:


✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。


大家需要认真看下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。


个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;


如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,就可以由继承人支配使用,一次性付给没能参保使用的继承人;


对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;


累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。


统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。


统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:


✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用


总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它对我们个人的影响微乎其微,并不需要我们操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。


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