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钙片是医保卡报销范围

编辑时间:2021-08-16 05:35 0 5533 复制链接

医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?


尤其要紧的事就是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,走完了全程,医保才报销了一点点,感到十分迷惑。


今天学姐就来与大家分享交流一下,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。


大家一定要了解其中的细节,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,能报销多少一点都不了解。


报销范围


社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:


起付线


起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。


每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。


治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)


不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。


封顶线


简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。


虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。


但其实国家这么做,要想公民正常使用医保就要这样做,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。


由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。


报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。


能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别高,报销低,个人承担就越大;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。


定点医院和定点药店


简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。


要是我们选择了非定点医院或是药店,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。


定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。


此外,申请长期异地就诊的办法是,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。


选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。


我们需要对这方面留个心眼,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。


基本医疗保险药品目录


基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。


能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:


✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。


《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:


“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。


“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。



其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。


此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:


✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。


基本医疗保险诊疗项目


基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:


✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。


基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。


基本医疗服务设施标准


基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。


至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。


需要注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:


✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。


个人账户与统筹账户



学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会造成很大的影响。


在我们的生活中,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。


以前学姐也有提到过这样的内容,我们平时在缴纳医疗保险时,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这笔医保费用去的两个地方分别是:


个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;


公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。


不过以上是偏为模糊的观点,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的界限不会很窄。


个人账户


我们的个人账户由三部分组成:


✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。


要关注的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。


如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;


如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,就可以由继承人支配使用,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;


如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;


累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。


统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。


统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:


✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用


总而言之,我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,我们不必对其忧虑,我们只用知道大概情况就可以了。


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