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血常规属于医保报销范围吗

编辑时间:2021-08-08 04:27 0 3941 复制链接

在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。医保能报销的内容是什么?


尤其要紧的事就是,自己明明是到定点医院就医的,走完了全程,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到非常不解。


这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。


大家一定要了解其中的细节,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,报销金额为多少也不清楚。


报销范围


社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:


起付线


起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。


在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。


医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)


由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。


封顶线


简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。


虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。


但其实国家这么做,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。


由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。


报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。


能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。


定点医院和定点药店


通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。


假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。


若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。


如果要申请长期异地就诊怎么办呢?定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。


选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。


这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。


基本医疗保险药品目录


基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。


能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:


✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。


《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:


“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。


“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。



其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。


此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:


✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。


基本医疗保险诊疗项目


基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:


✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。


基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。


基本医疗服务设施标准


基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。


至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。


值得我们注意的是,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:


✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。


个人账户与统筹账户



学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,是因为这部分的内容我们做到了解即可,实际上并不会太影响我们。


在我们一般的生活里,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。


之前学姐也有这样讲过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,构成这笔医保费用的两个地方分别是:


个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;


公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。


但这是比较笼统的讲法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的限制不会很多。


个人账户


我们的个人账户由三部分组成:


✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。


大家需要认真看下的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。


只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;


如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可被划归继承人继承,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;


如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;


累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。


统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。


统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:


✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用


总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它影响我们个人的程度很小,我们无需对其操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。


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