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扁桃体切除手术医保报销范围

编辑时间:2021-08-06 05:52 0 3972 复制链接

虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。如何界定医疗保险的报销范围?


尤为突出的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,结束了所有的程序,能走医保报销的少之又少,感到十分迷惑。


好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。


大家一定要把它的里里外外都了解清楚,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,关于能报销多少的问题都不清楚。


报销范围


社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:


起付线


简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。


每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。


医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)


各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。


封顶线


简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。


虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。


但其实国家这么做,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。


由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。


报销比例


社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。


我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。


两定点、三目录


两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。


定点医院和定点药店


用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。


要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。


激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。


那么,如果申请长期异地就诊呢?定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。


选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。


我们需要对这方面留个心眼,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。


基本医疗保险药品目录


基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。


能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:


✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。


《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:


“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。


“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。



其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。


此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:


✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。


基本医疗保险诊疗项目


基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
它的基本特征是:


✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。


基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。


基本医疗服务设施标准


基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。


至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。


值得我们注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:


✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。


个人账户与统筹账户



学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们不会有什么影响。


在我们一般的生活里,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。


学姐也曾这样说过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费用去的两个地方分别是:


个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;


公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。


不过以上是偏为模糊的观点,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的限制不会很多。


个人账户


我们的个人账户由三部分组成:


✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。


小伙伴们需要记一下的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。


符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;


如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可以将余额打入继承人账户,没有指定账户的继承人直接一次性支付;


如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;


累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。


统筹账户


统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。


统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:


✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用


总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,并不需要我们操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。


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